Richiesta certificato -- Dati del RICHIEDENTE

	Il sottoscritto
Cognome		Nome
Nato/a a		Provincia
il
Residente a		Indirizzo
Provincia
	Chiede il rilascio del
	certificato generale del casellario certificato penale certificato civile certificazione delle iscrizioni nel registro delle notizie di reato certificato di chiusura inchiesta certificato dei carichi pendenti
per uso	lavoro amministrativo adozione
E-mail

Eventuale nominativo per la delega al ritiro del certificato

Provincia
Cognome		Nome
Nato/a a		Provincia
il
Residente a		Indirizzo

N. B.
L'interessato o il suo delegato dovranno comunque recarsi presso gli uffici della Procura per ritirare il certificato e dovranno presentare:
* il proprio documento di identità
* in caso di delega, la fotocopia del documento di identità dell'interessato (colui il cui nome compare sul certificato)
* le marche da bollo e/o per diritti necessarie _________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del d. lgs. 196/2003
Il conferimento dei dati personali richiesti nel presente modulo è obbligatorio per la trattazione della formalità di rilascio dei certificati. I dati saranno raccolti e trattati dalla Procura della Repubblica di Terni esclusivamente per le finalità inerenti al rilascio delle certificazioni. I diritti di accesso ai dati medesimi e di rettifica, aggiornamento, cancellazione dei dati erronei, incompleti o raccolti con modalità non conformi alla legge, nonchè il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi illegittimi può essere esercitato mediante comunicazione scritta alla Procura della Repubblica di Terni

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